Diese Krankenkassen sanktionieren Versicherte ohne Vorwarnung

Du hast einen Termin beim Arzt gemacht, ohne vorher deiner Krankenkasse Bescheid zu geben? Oder du bist ohne Überweisung zum Spezialisten? Je nach Krankenkasse kann das rasch teuer werden. Deshalb aufgepasst vor dem grossen Wechsel.

Besonders streng bei ihren Sparmodellen sind die Versicherer Assura, Helsana und die KPT. Das zeigt eine jährliche Untersuchung der Stiftung für Konsumentenschutz, die die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der zehn grössten Kassen vergleicht.

Weil im Schnitt die Prämien im kommenden Jahr um 5 Prozent steigen, dürfte viele ein Sparmodell wählen.

Sparmodell kann teuer werden

Hausarzt-, Telmed- oder HMO-Modell: Ein solches Sparmodell nutzen in der Schweiz rund drei Viertel der Grundversicherten. Doch wer sparen will, muss nach den Regeln der Krankenkassen spielen. Das ist der grosse Unterschied zum Standardmodell.

Die Konsequenzen können happig sein: Wer es mal vergisst, die Kasse vorab zu kontaktieren, kann in das teurere Standardmodell umgestuft werden oder muss die Behandlungskosten komplett selber tragen. Im schlimmsten Fall sogar beides.

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«Wer im Krankheitsfall einmal vergisst, den Telmed-Dienst anzurufen, darf nicht sofort bestraft werden», fordert Konsumentenschützerin Sara Stalder (58). Dass Assura, Helsana und die KPT weiterhin auf Sanktionen ohne Vorwarnung setzen, kann sie nicht nachvollziehen. «In Sparmodellen sollen klare Regeln gelten, diese müssen aber angemessen und fair sein. Ein einzelner Verstoss darf nicht direkt zu einschneidenden Konsequenzen führen», so Stalder weiter.

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Je nach Modell sanktionieren Assura und die KPT gemäss AVB erst nach dem zweiten Vergehen. Hier spricht Stalder von etwas faireren Sanktionen. Zu den Musterschülern gehören Concordia, Sanitas, Groupe Mutuel – und neu auch die Swica. Erst nach dem dritten Vergehen müssen Versicherte mit Konsequenzen rechnen.

Insgesamt sind die Krankenkassen kundenfreundlicher geworden, so der Konsumentenschutz in seiner Untersuchung.

Kassen berufen sich auf Kulanz

Was in den AVB steht, ziehen die Krankenkassen jedoch nicht immer konsequent durch. «Die Vorwürfe des Konsumentenschutzes sind haltlos und paradox», kontert ein Sprecher bei der KPT. Für die Versicherten sei entscheidend, wie die Regeln angewendet werden – nicht, wie sie auf dem Papier stehen. «Wir erinnern Kundinnen und Kunden bei Regelverstössen stets mehrfach an die Bedingungen ihres Grundversicherungsmodells, bevor wir Sanktionen ergreifen», teilt die KPT weiter mit. Der Sprecher betont, die AVB bei den betroffenen Modellen «bei Gelegenheit» anpassen zu wollen. Zudem verhalte sich der Grossteil der Versicherten korrekt.

Assura betont, dass gemäss AVB bei sechs der acht Modelle erst nach dem zweiten Verstoss sanktioniert wird. Helsana belässt alles beim Alten: «Eine Anpassung der AVB unterstützt das Ziel, die Kosten im Gesundheitswesen zu dämpfen und Prämienrabatte zu ermöglichen, nicht», argumentiert ein Sprecher. Doch auch sein Versicherer zeige Kulanz – ein Verstoss führe nicht unmittelbar zu einer Sanktion.

Der Konsumentenschutz warnt, dass sich Versicherte darauf nicht verlassen dürfen: «Die AVB sind die einzige rechtlich bindende Grundlage. Ob eine Krankenkasse im Einzelfall Gnade walten lässt, liegt allein in ihrem Ermessen», so Stalder. Sie rät deshalb, vor dem Krankenkassenwechsel nicht nur die Kosten, sondern auch die Sanktionen zu berücksichtigen.